Offerte voertuigenverzekering

Velden met een * zijn verplicht in te vullen

CONTACTGEGEVENS     Naam(*) Voornaam(*) Adres(*) Postcode(*) Gemeente(*) Telefoon/GSM(*) Fax E-mail(*) Geboortejaar(*) (vb. 1984) Geslacht(*) Maak uw keuze Man Vrouw     GEGEVENS HUIDIGE VERZEKERING     Huidige verzekeraar Huidige Bonus malus graad Polisnummer Vervaldatum huidig contract Aantal ongevallen laatste 5 jaar (aansprakelijk of niet) Aantal ongevallen in fout de laatste 3 jaar Opgelopen rijverbod Ja Neen Attest rijstage Ja Neen Datum rijbijwijs (vb. 28/08/1989)     INFORMATIE OVER HET VOERTUIG   Aard van het voertuig Maak uw keuze Personenwagen Lichte vrachtwagen Jeep 4x4 Mobilhome Old Timer Moto Bromfiets klasse A Bromfiets klasse B Merk Type Bouwjaar Vermogen Cilinderinhoud Aantal zitplaatsen zonder bestuurder Brandstof Maak uw keuze Benzine Diesel Gas Indien Omnium: de nieuwwaarde (excl. BTW en zonder korting)     TE VERZEKEREN WAARBORGEN     Burgelijke aansprakelijkheid VERPLICHT Rechtsbijstand Ja Neen Beperkte omnium (diefstal, brand, glasbraak) Ja Neen Volledige omnium Ja Neen Inzittenden Ja Neen Pechverhelping Ja Neen Bijstand Internationaal Ja Neen